โรงเรียนโคราชวิทยา

ใบสมัคร / ใบมอบตัว โรงเรียนโคราชวิทยา
73 ถนน อัษฏางค์ ตำบลในเมือง อำเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา

วันที่สมัคร......./.../...

ข้อมูลส่วนตัว
ชื่อ(เด็กชาย/เด็กหญิง)... ชื่อสกุล... ชื่อเล่น...

เลขประจำตัวประชาชน...

วัน/เดือน/ปีเกิด วันที่... เดือน... พ.ศ... เชื้อชาติ... สัญชาติ...

ศาสนา... ความรู้เดิม... สถานศึกษา... จังหวัด...

ข้อมูลที่อยู่ปัจจุบัน
บ้านเลขที่... หมู่ที่... ตรอก/ซอย... ถนน...

ตำบล... อำเภอ... จังหวัด... รหัสไปรษณีย์...

โทรศัพท์บ้าน... มือถือ...

ข้อมูลครอบครัว
จำนวนพี่น้องทั้งหมด คน จำนวนพี่น้องที่กำลังศึกษาอยู่... คน

สถานภาพการสมรถของบิดามารดา อยู่ด้วยกัน แยกกันอยู่ หย่าร้าง

ข้อมูลบิดา
เลขประจำตัวประชาชน...

ชื่อ...   นามสกุล...

วัน/เดือน/ปีเกิด วันที่...   เดือน...   พ.ศ...   เชื้อชาติ...   สัญชาติ...

ศาสนา...   อาชีพ...   รายได้/ปี...  บาท

สถานภาพ    มีชีวิตอยู่ เสียชีวิต

ข้อมูลมารดา
เลขประจำตัวประชาชน...

ชื่อ...   นามสกุล...

วัน/เดือน/ปีเกิด วันที่...   เดือน...   พ.ศ...   เชื้อชาติ...   สัญชาติ...

ศาสนา...   อาชีพ...   รายได้/ปี...  บาท

สถานภาพ    มีชีวิตอยู่ เสียชีวิต

ข้อมูลมูลผู้ปกครอง
                บิดา มารดา บุคคลอื่น โปรดระบุ...

(กรณีผู้ปกครองเป็นบิดา หรือมารดา ไม่ต้องกรอกข้อมูลด้านล่าง)

เลขประจำตัวประชาชน...

ชื่อ...   นามสกุล...

วัน/เดือน/ปีเกิด วันที่...   เดือน...   พ.ศ...   เชื้อชาติ...   สัญชาติ...

ศาสนา...   อาชีพ...   รายได้/ปี...  บาท

สถานภาพ    มีชีวิตอยู่ เสียชีวิต

ลงชื่อ.........................................................ครูผู้รับสมัคร                  ลงชื่อ........................................................ผู้ปกครอง
        (....................................................)                                           (....................................................)